2023年8月28日8时6分，和静某隧道建设工程右洞顶部发生一起坍塌事故，造成2人死亡，直接经济损失XXX万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府令第196号）有关规定，2023年9月5日和静县人民政府成立由安全生产工作分管领导任组长，县交通运输局、应急管理局、人民检察院、公安局、人力资源和社会保障局、总工会、某乡人民政府相关部门组成的和静某隧道建设工程“8·28”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请隧道施工等方面相关专家参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证、查阅资料等方式，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施及整改建议。
经调查认定，和静某隧道建设工程“8·28”坍塌事故，是一起因岩石构造坍塌坠落造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
略
（二）事故发生经过
8月20日1时10分，劳务单位对隧道右洞事故段进行开挖作业，于8月24日20时37分结束。
8月20日8时40分，劳务单位对隧道右洞事故段进行初期支护作业，于8月25日5时10分结束。
8月28日5时50分，隧道掌子面（KXXX+XXX）进行爆破作业。
7时10分，装载机驾驶员高某某、重型自卸货车驾驶员翁某某，进行装车出渣作业。
8时6分，隧道右洞拱腰处发生坍塌，坠落岩石砸中翁某某驾驶的重型自卸货车和高某某驾驶的装载机，造成2名驾驶员死亡。
（三）事故发生现场勘验情况
现场位于该隧道右洞桩号KXXX+XXX至KXXX+XXX段，塌体位于右墙上线至拱顶之间。
塌腔底部长度约15m，宽度约5m，向上逐渐收窄，高度约5m，塌腔基本呈楔状。后端塌方面内倾，呈褐色至黑色，表面平滑；左侧塌方面内倾，呈褐色至黑色，为曲面，表面光滑；右侧塌方面角度约为外倾80°，呈灰色至黑色，表面略有起伏，基本平滑；顶面后部呈褐色至黑色，前部呈深灰色，为新鲜断裂岩面。
塌腔周边被喷射混凝土覆盖，有残存钢筋网，喷砼表面不平整，起伏明显。
塌方体已被部分清理（因救援发生变动），剩余部分基本呈大块状，风化程度以中度为主，可见残留锚杆，杆体清洁，未见附着固结材料。
（四）事故区域地质情况
围岩主要为深灰色，细粒变晶结构，片状构造主要由石英、云母、长石等组成，裂隙发育，局部见肉红色花岗岩，岩体较完整，呈片状，围岩基本质量指标【BQ】=XX，存在围岩等级多数为#级，不规律存在#、#级。
（五）人员伤亡和直接经济损失
1.人员伤亡情况
此次事故共造成2人死亡，直接经济损失XXX万元。
2.死亡人员基本情况
（1）高某，男，汉族，19XX年XX月出生，身份证号：XXXX。甘肃省成县人，系劳务单位装载机驾驶员，在事故中死亡。
（2）翁某，男，汉族，19XX年XX月出生，身份证号：XXXX。福建省平潭县人，系劳务单位重型自卸货车驾驶员，在事故中死亡。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
8时25分，现场安全管理人员陈某向现场负责人陈某汇报事故情况。
11时43分，隧道施工人员林某向和静县公安局110指挥中心报告事故情况。
13时30分，和静县应急管理局应急指挥中心向巴州应急管理局报告事故情况。
（二）事故现场处置情况
8时30分，陈某到达事故现场开展抢险救援。
9时10分，翁某某被救出，送往和静县人民医院。
11时40分，翁某某经抢救无效死亡。
12时3分，某乡派出所民警到达事故现场开展救援，进行现场封控。
12时20分，和静县公安局技术勘查人员和某镇卫生院医护人员到达现场，开展救援与现场勘查。
13时30分，高某某被救出，经现场抢救无效死亡。
14时，县安全生产分管领导带领交通运输局、应急管理局、卫健委、某乡、消防大队等单位相关人员到达事故现场，开展现场处置工作。
（三）善后情况
劳务单位对高某某家属赔偿XXX万元，对翁某某家属赔偿XXX万元，善后工作处置完毕，家属情绪稳定。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，和静县人民政府迅速启动事故应急救援预案，进行事故救援处置工作。事故现场处置及时、有效，未造成次生事故，未造成不良社会影响。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
直接原因：高某某驾驶装载机在向翁某某驾驶的重型自卸货车进行装渣作业过程中，隧道顶部不稳定岩石构造坍塌，将下方作业两车砸中。
隧道开挖后，塌方体底部失去支撑，仅靠顶部小截面吊挂。在重力及后续爆破等施工因素扰动下，吊挂部位逐渐断裂，不稳定岩石构造会瞬时坍塌。
（二）事故相关检验检测及鉴定情况
死亡证明：高某某、翁某某因重物挤压头部致颅脑损伤死亡。
（三）事故间接原因
1.劳务单位
（1）未按照专项施工方案规定的深度和位置、间距等布设炮孔，爆破施工未采用光面、预裂爆破工艺，对周围岩体扰动较大；未有效开展日常隐患排查，未及时消除隧道顶部开挖后不稳定的岩石结构存在的事故隐患，隐患排查工作不细致、不到位，在未排查出拱顶裂隙事故隐患的情况下就进行了初期支护。
（2）安全生产教育培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，员工高某某、翁某某教育培训学时不足24学时；自卸货车驾驶员翁某某无货运从业资格证，装载机驾驶员高某某无大型工程机械设备操作证，装载机未进行年审。
2.爆破单位
未按照专项施工方案施工。在明知炮孔深度不符合要求、位置不符合光面及预裂爆破工艺要求的情况下仍进行爆破施工作业，增加围岩隐患排查治理难度。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（ 一）劳务单位有限公司相关责任人员
1.高某某，男，群众，劳务单位法定代表人。未有效实施安全生产教育和培训，未能有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，未及时向政府有关单位上报生产安全事故，迟报事故情况，对本次事故负重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三，五、七项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款之规定，参照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》3.5.4之标准，建议由和静县应急管理局给予行政处罚。
2.陈某，男，群众，劳务单位现场负责人。未能有效落实安全生产教育和培训，未有效检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，并提出改进安全生产管理的建议，对本次事故负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、五、六项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2之标准，建议由和静县应急管理局给予行政处罚。
3.陈某，男，群众，劳务单位现场安全管理人员。未能有效落实安全生产教育和培训，未有效检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，并提出改进安全生产管理的建议，对本次事故负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、五、六项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2之标准，建议由和静县应急管理局给予行政处罚。
（二）爆破单位相关责任人员
1.苏某，女，中共党员，爆破单位总经理。未能有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，对此次事故负重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由和静县应急管理局给予行政处罚。
2.常某某，男，群众，爆破单位某隧道现场负责人。未有效检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，并提出改进安全生产管理的建议，对本次事故负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2之标准，建议由和静县应急管理局给予行政处罚。
3.马某某，男，群众，爆破单位某隧道专职安全员。未有效检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，并提出改进安全生产管理的建议，对本次事故负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，参照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2之标准，建议由和静县应急管理局给予行政处罚。
（三）劳务单位有限公司
未按照专项施工方案规定的深度和位置、间距等布设炮孔；对周围岩体扰动较大；未按照专项施工方案施工，未有效开展日常隐患排查，未及时消除隧道顶部开挖后不稳定的岩石结构存在的事故隐患，隐患排查工作不细致、不到位，安全生产教育培训不到位，员工高某某、翁某某教育培训学时不足24学时。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，参照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2之标准，建议由和静县应急管理局给予xx万元人民币罚款的行政处罚。
（四）爆破单位
未按照专项施工方案施工，在明知炮孔深度不符合要求、位置不符合光面及预裂爆破工艺要求的情况下仍进行爆破施工作业，增加围岩隐患排查治理难度。违反《建设工程安全生产管理条例》第四条，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十二条的规定，《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，参照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2之标准，建议由和静县应急管理局给予xx万元人民币罚款的行政处罚。
五、事故整改和防范措施
和静县委、县政府迅速部署公路建设项目安全生产工作，吸取事故教训。县委要召开公路建设项目安全生产专项整治工作会议，由县委、县政府领导采取“四不两直”方式进行督查，深入企业查找隧道安全、桥梁施工安全、道路运输安全等方面存在的问题，督促企业严格落实整改。要求各乡镇、部门、企业认真吸取事故教训，采取有效措施全面提升安全生产水平，坚决防范类似事故的发生。
（一）进一步增强公路建设工程复杂地质条件下隧道施工安全工作的责任感和紧迫感。公路建设工程各参建单位要切实增强安全生产红线意识和底线思维，不断强化复杂地质条件下隧道施工安全风险防范意识，认真分析研判和制定落实各个环节安全风险防控措施，不断加大安全风险管控和事故隐患排查治理工作力度，坚决杜绝类似事故再次发生。公路建设工程施工单位要对隧道建设项目全面开展地质条件调查，认真对照公路建设工程技术标准和规范，结合公路建设工程特点，制定执行技术质量和安全生产要求，依据可行性研究、勘查、设计、施工、监理、第三方检测等各环节工作目标任务，加强监督检查，促进隧道建设项目施工技术质量和安全形势平稳有序。
（二）进一步落实公路建设工程隧道施工安全生产主体责任。公路建设工程各参建单位要按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国公路法》《公路工程隧道施工技术规范》《公路隧道设计细则》《公路隧道检测规程》《建设工程安全生产管理条例》等规定，建立健全安全生产责任制和质量保证体系，制定实施安全生产规章制度和操作规程，组织开展全员安全生产教育培训，建立落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促检查安全生产工作，组织实施生产安全事故应急救援演练，督促落实安全生产整改措施，不断加强和改进公路建设工程隧道施工安全管理。公路工程建设单位要加强统筹协调和督促检查，设计单位、施工单位、地质勘察单位和监理单位等要强化协作配合和整改落实，总承包单位、专业分包单位和劳务派遣单位要严格安全条件和安全要求，全力确保公路建设工程隧道施工安全。
（三）进一步强化公路建设工程隧道施工超前地质预报和监控量测管理。公路建设工程各参建单位要高度重视隧道施工超前地质预报和监控量测，采用地质调查与勘探相结合、物探与钻探相结合、长距离与短距离相结合、地面与地下相结合、超前导坑与主洞探测相结合等方式，合理选择超前地质预报和监控量测方法，查明隧道开挖断面周围和前方围岩等级、断层、破碎带、富水带、岩溶等不良地质状况，强化成果分析运用，采取相应防范措施。对软弱破碎带和高风险施工段，要加大监控量测频率，加密监控量测断面数量，加强现场技术管理和安全生产管理，如实观测和分析隧道内围岩和初支变形等情况，如发现异常，第一时间组织隧道内人员撤离，确保安全生产。
（四）进一步加强公路建设工程隧道施工主要工序质量和安全管控。公路建设工程各参建单位要切实规范隧道施工质量安全管理，强化隧道工程技术保障措施，加强隧道工程主要施工工序质量安全管控。建设单位要严格合同管理，落实各参建单位质量安全责任，开展质量安全状况分析和风险评估，确保隧道工程质量安全管控到位。设计单位要强化动态设计和服务质量，对隧道工程施工中围岩等级变化的，要及时进行设计调整和优化。施工单位要加强隧道施工标准化和规范化管理，科学安排施工内容，强化危大工程报审程序，严格施工工序检查和质量安全交底，规范开挖、初支、仰拱、防水和二衬施工，做好劳务人员安全教育培训，落实“吹哨人”制度，合理组织事故应急演练，强化洞口值班和人员进出登记，确保控制监控系统正常运行。监理单位要按合同约定配齐隧道监理人员，加强审查审批和督促检查，强化工程监理，严把质量和安全关口。
（五）进一步做好公路建设工程隧道施工安全监管工作。各级各有关部门和单位要进一步落实公路建设工程行业监管责任，切实加强公路建设工程特别是隧道工程质量安全监管，加大违法违规行为打击查处力度，严防赶工期、抢进度和冒险作业；对地质条件复杂等高风险灾害的隧道工程，该停工的要一律停工，坚决防范事故发生。要进一步健全完善考核奖惩、通报约谈、联合惩戒和“黑名单”等制度，严肃查处不具备资质条件及非法违法转包、挂靠等行为，对不符合行业管理规定和不满足安全生产要求的，严禁进入公路建设市场。
（六）进一步督促公路建设工程参建各方抓实隧道复工前各项工作。和静县相关部门要组织本行业监管企业召开事故警示教育大会，隧道工程各参建单位要深刻汲取相关事故教训，切实强化责任意识和风险意识，采取科学可行的风险防范应对措施，确保隧道工程建设取得突破。针对此次事故暴露出的问题，各级各有关部门和单位要督促建设、勘察、设计、施工和监理等单位制定整改措施，推进问题整改落实和闭环。复工建设前，隧道工程参建各方要联合制定复工方案，按规定及程序审查同意后方可组织恢复建设，并加强动态跟踪监督。
和静某隧道建设工程“8·28”
一般坍塌事故调查组
和静县应急管理局
2024年1月3日